Алгоритм обследования женского бесплодия. Причины женского бесплодия.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНСКОГО ФАКТОРА БЕСПЛОДИЯ

! Обследование женщин позволяет выявить следующие причины бесплодия: 

– трубно – перитонеальный фактор;

– эндокринный;

– эндометриоз;

– приобретенная патология (опухоли матки и яичников);

– врожденная патология гениталий;

– отрицательный посткоитальный тест;

– ятрогенные причины;

– туберкулез гениталий;

– сексуальная дисфункция;

– не уточненное (диагноз не известен, эндоскопическое обследование не выполнялось);

– необъяснимое (отсутствие видимых причин. включая эндоскопическое обследование) .

1. Обследование женщины начинают с консультации и осмотра врача гинеколога: анализируют жалобы и данные анамнеза, особенности семейного анамнеза и наследственности, перенесенные заболевания, характер менструальной функции, ритм половой жизни, течение и исход предыдущих беременностей.

При гинекологическом осмотре выявляются различные анатомические изменения репродуктивного тракта. Состояние шейки матки оценивают при помощи кольпоскопии, которая является обязательным скрининговым методом обследования.

2. Обследование на инфекции передающиеся половым путем: 

– влагалищный мазок для оценки степени чистоты влагалища;

– мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса, цитомегаловируса;

– содержимое влагалища при помощи микробиологического метода, оценивают микробиоценоз (выполняется по показаниям);

– кровь на токсоплазмоз (при невынашивании беременности в анамнезе).

3. Гормональное обследование: оценка женского цикла требует выяснения характера созревания фолликула и овуляции, качества желтого тела, а также физиологической динамики состояния эндометрия, обеспечивающего возможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Для оценки гормональной активности яичников в настоящее время достаточно часто используют домашний тест на овуляцию, основанный на выявлении преовуляторного выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ), определяемого в моче. Он позволяет оценить наличие овуляции в менструальном цикле, выявить оптимальные дни для зачатия и дни для определения уровня прогестерона в лютеиновую фазу цикла (6-7 день после положительного результата теста) с целью оценки функции желтого тела. Оценить состояние функции яичников можно также измерением базальной температуры.

Гормональное обследование пациенток с регулярным ритмом менструаций начинают в раннюю фолликулиновую фазу цикла. На 5-7 день менструального цикла в плазме крови определяют уровни базальной секреции следующих гормонов: пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС). Уровень прогестерона для оценки полноценности овуляции и функции желтого тела исследуют на 20 – 22 день лютеиновой фазы цикла по показаниям.

При олиго- и аменорее обязательным является определение уровня следующих гормонов: пролактина; фолликулостимулирующий гормона; лютеинизирующего гормона; тиреотропного гормона; эстрадиола; тестостерона; кортизола; ДЭАС (по показаниям: дегидро-эпиандростерона – ДЭА, 17-окспрогестерона – 17-ОП); трийодтиронина, тироксина. При олигоменорее гормональное обследование желательно проводить на 5 – 7 день собственного или индуцированного гестагенами цикла. При аменорее – на любой день. Определение уровня прогестерона в плазме крови возможно проводить у женщин с нарушением менструального цикла по типу олигоменореи. При аменорее уровень прогестерона в плазме крови определяют только в циклах индукции овуляции.

4. Иммунологический скрининг: Посткоитальный тест (ПКТ) позволяет оценить биологическую совместимость сперматозоидов и цервикальной слизи женщины. Этот тест проводится  в периовуляторном периоде при цервикальном числе не менее 10 баллов. Забор материала осуществляется через 4 – 6 часов после полового акта, исследуют влагалищное содержимое из заднего свода и слизь наружной и внутренней части цервикального канала.

Также читайте о мужском бесплодии и спермограмме.

ОЦЕНКА ПКТ:

– положительный – наличие 10 и более подвижных сперматозоидов в поле зрения с активным поступательным движением;

– сомнительный – менее 10 подвижных сперматозоидов с движением вперед;

– отрицательный – сперматозоидов в слизи нет или они неподвижны либо характеризуются маятникообразным движением.

5. Дополнительные обследования: 

УЗИ органов малого таза – проводят всем пациенткам с бесплодием, оно позволяет диагностировать новообразования и аномалии развития внутренних половых органов, а также различную внутриматочную патологию.

УЗИ молочных желез: обследование проводится всем женщинам перед предстоящей гормональной терапией с целью исключения опухолевидных образований.

Маммография проводится по показаниям в зависимости от данных клинического осмотра и УЗИ. Маммография у пациенток старше 35 лет является более информативным методом по сравнению с УЗИ молочных желез.

Гистеросальпингография выполняется всем пациенткам с бесплодием на 16 – 20 день цикла при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, при аменорее в любой день. Метод позволят оценить проходимость обеих маточных труб и др. патологию.

6. Методы обследования, используемые по показаниям: 

УЗИ щитовидной железы показано пациенткам с нарушением менструального цикла по типу олиго- и аменореи.

Рентгенограмма черепа и турецкого седла выполняется пациенткам с нарушениями ритма менструаций для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Исключение опухоли гипофиза.

Компьютерная томография (КТ) и МРТ показаны пациенткам с повышением уровня пролактина в плазме крови для выявления микроаденом гипофиза, не диагностируемых по краниограмме.

7. Эндоскопические методы: проводят на заключительном этапе обследования и включают лапаро- и гистероскопию. 

Лапароскопия является заключительным этапом диагностики женского бесплодия, позволяет провести малотравматичную коррекцию выявленных изменений (восстановить проходимость маточных труб, разделить спайки, убрать очаги эндометриоза, удалить кисты яичников, выполнить миомэктомию).

Гистероскопия позволяет выполнить коррекцию патологических изменений  в полости матки (уточнение состояния эндометрия, его биопсия под контролем зрения).