Запись на прием

Запись по телефону:

8 (499) 391-56-15
8 (495) 645-17-40
  

Спермограмма   УЗИ   Методы лечения бесплодия  спермограмма
clinic-slider-compressor.jpg

Нарушения созревания фолликулов. Первичная аменорея. Вторичная аменорея. Причины аменореи. Диагностика и лечение аменореи.

Аменорея – отсутствие овуляций, может быть обусловлена либо дисфункцией эндометрия, либо нарушением в системе гипоталамус-гипофиз-гонады, когда эндометрий сохраняет нормальную реакцию на экзогенные гормоны.

Аменорея может быть первичной и вторичной.

Первичная аменорея - отсутствие менструаций к 16-летнему возрасту (в 35-40% случаев ее причиной служит первичная яичниковая недостаточность или дисгенезия мочеполовых органов). Женщины с первичной аменореей редко обращаются к гинекологу по поводу бесплодия, т.к. в большинстве случаев это нарушение имеет генетические причины и диагностируется еще в детском возрасте.

Примером могут быть такие заболевания как: Синдром Тернера с классическим кариотипом ХО; дисгенезия мюллеровых протоков (недоразвитие маточных труб, матки и/или влагалища) – Синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера (с аплазией влагалища, рудиментарной маткой и нормальными маточными трубами), функция яичников не страдает, поэтому уровни гонадотропинов и половых стероидов остаются нормальными.

Вторичная аменорея – это не менее чем четырехмесячное отсутствие менструаций у женщин, в анамнезе которых был хотя бы один менструальный цикл. Встречается гораздо чаще. Основной причиной вторичной аменореи может быть – беременность. Это следует иметь ввиду, при обследовании любой женщины с аменореей. Изредка вторичная аменорея развивается из-за внутриматочных спаек – синдром Ашермана, приводящих к облитерации полости матки, как следствие инфицированного аборта или неспецифического/туберкулезного эндометриоза (с-м можно заподозрить при нормальных уровнях эстрадиола и прогестерона в лютеиновой фазе или при сохранении аменореи после гормональной стимуляции). В остальных случаях причиной вторичной аменореи служит нарушение функции гипоталамуса и гипофиза или яичниковая недостаточность.

Причины возникновения вторичной аменореи:

- гипоталамическая аменорея – возникает вследствие функционального дефекта секреции гонадотропинов, связанного с быстрым изменением массы тела, системными заболеваниями, интенсивной физической нагрузкой и/или с тяжелой стрессорной ситуацией. Это случай нарушенного  созревания фолликулов, при котором вторичной аменорее вследствие перечисленных причин предшествует неадекватность лютеиновой фазы или ановуляторные циклы с нормальными менструациями.

- частая причина отсутствия менструаций – гиперпролактинемия (следует исключать аденому гипофиза или гипотиреоз).

- важной причиной нарушения созревания фолликулов  и тем самым аменореи служит синдром поликистозных яичников (синдром ПКЯ).

- помимо перечисленных выше причин, существуют и другие более редкие причины возникновения вторичной аменореи: опухоли и кисты гипоталамуса и др.

Гиперпролактинемия - определение концентрации пролактина в сыворотке – обязательное диагностическое исследование при выяснении женского фактора бесплодия. Выявленную гиперпролактинемию следует подтвердить повторным анализом. При легкой или умеренной гиперпролактинемии (менее 50 нг/мл) до начала лечения следует в той же пробе крови определить содержание ТТГ (если его уровень ниже 3 мкЕд/л, это исключает гипотиреоз). При уровне пролактина выше 50 нг/мл, необходимо проверить состояние турецкого седла (КТ-сканирование области гипофиза или МРТ, оба исследования позволяют обнаружить опухоли даже очень маленьких размеров). При концентрации пролактина более 100 нг/л вероятность аденомы возрастает до 50%.

Причины гиперпролактинемии связаны с нарушением механизмов регуляции секреции пролактина. Легкое повышение уровня пролактина в сыворотке может быть симптомом функциональной дисрегуляции в центральной нервной системе, например при стрессе. Гиперпролактинемию могут вызывать лекарственные препараты. Одной из причин является также первичный гипотиреоз. Очень высокие уровни пролактина обычно обусловлены пролактинсекретирующей опухолью (пролактиномой).

- Аденома гипофиза (пролактинома) обнаруживается примерно у трети женщин с вторичной аменореей. Пролактинома сопровождается повышением концентрации дофамина в гипоталамусе, что тормозит секрецию ГнРГ и, соответственно, гонадотропинов. Последнее и лежит в основе ановуляции. В таких случаях необходимо либо удалять аденому, либо снижать концентрацию пролактина с помощью специфических ингибиторов.

- Синдром пустого турецкого седла когда имеется врожденная аномалия диафрагмы седла, вследствие этого субарахноидальное пространство распространяется в ямку гипофиза. Сам гипофиз смещается к стенкам ямки, и седло выглядит пустым. Хирургическое вмешательство в таких случаях не проводится. После установления диагноза следует ежегодно проверять концентрацию пролактина. При гиперпролактинемии назначают ингибиторы пролактина.

Независимо от того, влияет ли избыток пролактина на созревание фолликулов прямо или опосредованно, гиперпролактинемия несомненно является причиной бесплодия у женщин и должна быть устранена. Появление синтетических ингибиторов секреции пролактина открыло новые возможности лечения гиперпролактинемической аменореи и бесплодия. Среди таких препаратов можно перечислить бромкриптин, лизурид, карбеголин, метаголин и др.).

- Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - заболевание, которое формируется в период становления менструального цикла, т.е. в период ранней юности, сопровождает женщину всю ее жизнь и не излечивается, поэтому при этом заболевании требуется пожизненное наблюдение. СПКЯ развивается на фоне эндокринных нарушений и характеризуется олигоменореей, гирсутизмом, нередко ожирением, а также особыми структурными изменениями яичников (двустороннее увеличение, гиперплазия стромы и клеток теки, наличие множества кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5-8мм, утолщением капсулы яичника). В ряде случаев отмечается и гиперпролактинемия.

СПКЯ – это не диагноз, а лишь характерная форма хронической гиперандрогенной ановуляции. Недавно показано, что причиной синдрома служат нарушения секреции андрогенов и регуляции их биосинтеза. Эндокринные сдвиги в виде высокого уровня ЛГ, андростендиола и тестостерона на фоне нормального или низкого уровня ФСГ в плазме периферической крови.

Созревание фолликулов не завершается овуляцией, мелкие фолликулы созревают очень медленно, в течении нескольких месяцев, что приводит к образованию фолликулярных кист размером 2-6 мм.

Инсулинорезистентность. Примерно у 40% женщин с синдромом ПКЯ имеется инсулинорезистентность. Хотя в её генезе могут играть роль ожирение и возраст, нарушение толерантности к глюкозе при СПКЯ наблюдается даже в отсутствие ожирения и у молодых женщин. До 15% больных диабетом II типа страдают СПКЯ.

- Ожирение - увеличение массы тела, сопровождается  гиперинсулинемией и снижением толерантности к глюкозе, можно предположить, что именно ожирение играет основную роль в патогенезе СПКЯ. Типичное для женщин отложение жира - это область бедер. Объективным показателем распределения жира в организме служит отношение окружности талии к окружности бедер. Если это отношение превышает 0,85, говорят об андроидном распределении жировой ткани, способствующем гиперинсулинизму.

Диагностика и лечение.

При ановуляции без клинических признаков ПКЯ убедиться в реальном отсутствии этого синдрома помогают в основном гормональные исследования. Вопреки прежним представлениям, типичная картина при УЗИ недостаточна для установления диагноза (у  пациенток с СПКЯ визуализируются мелкие кисты в яичниках или фолликулы на разных стадиях развития).

До сих пор нет единого мнения о тактике ведения пациенток с данной патологией. К лечению следует подходить индивидуально, учитывая результаты определения уровней тестостерона, андростендиона, ДГЭАС, эстрадиола, ЛГ, ФСГ и пролактина в первую половину цикла. При подозрении на надпочечниковую патологию определяют также содержание кортизола и 17-ОН-прогестерона.

При СПКЯ обычно имеет место повышенный уровень андрогенов и эстрогенов, а также инверсия отношения ЛГ/ФСГ. Лечение должно быть направлено на “разрыв” сложившегося порочного круга с тем, чтобы обеспечить возможность овуляции.

Применяются следующие формы лечения:

- антиэстрогены (например, кломифен);

- глюкокортикоиды (дексаметазон 0,25-0,5 мг/сут.);

- импульсное введение ГнРГ;

- стимуляция МГ;

- хирургическое удаление части яичниковой стромы;

- пероральные антидиабетические средства;

- нормализация массы тела.